原標題：【醫(yī)改經(jīng)驗】三明：積極探索醫(yī)防融合新模式 推進慢性病管理服務(wù)

為宣傳各地基層衛(wèi)生綜合醫(yī)改亮點、特色和典型經(jīng)驗，指導(dǎo)各地積極探索、勇于創(chuàng)新，推動基層衛(wèi)生健康工作取得新進展。國家衛(wèi)健委基層衛(wèi)生健康司和國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心聯(lián)合編印了《基層衛(wèi)生綜合改革典型案例》，采取地方推薦、現(xiàn)場調(diào)研、會議交流、投稿等方式搜集全國各地280余篇基層衛(wèi)生綜合醫(yī)改案例，組織專家從中精心梳理和篩選了48個典型案例匯編成冊，印發(fā)各地學習借鑒。

福建作為全國綜合醫(yī)改試點省，有4個設(shè)區(qū)市的4個典型經(jīng)驗入選。分別是：

• 福州市《全方位推進醫(yī)改“強基層”取得實效》入選綜合改革典型案例；
• 莆田市《創(chuàng)新服務(wù)模式 開展影像簽約服務(wù)》入選服務(wù)能力提升典型案例；
• 漳州市《實現(xiàn)公辦村衛(wèi)生所建設(shè)全覆蓋 著力提升村民醫(yī)療服務(wù)保障水平》入選鄉(xiāng)村醫(yī)生和村衛(wèi)生市建設(shè)典型案例；
• 三明市《積極探索醫(yī)防融合新模式 推進慢性病管理服務(wù)》入選慢性病管理典型案例。

近期，

省衛(wèi)健委將分批刊發(fā)

上述基層衛(wèi)生綜合改革典型案例，

供各地因地制宜，學習借鑒。

今天， 一起來看看

三明市基層衛(wèi)生綜合改革經(jīng)驗

三明市全面貫徹落實新時代黨的衛(wèi)生與健康工作方針，以高血壓、糖尿病和嚴重精神障礙患者等慢性病一體化管理為突破口，強化基層醫(yī)防融合，推行分級分類分標管理，突出做實健康教育、篩查干預(yù)、規(guī)范診療、監(jiān)測評估等工作，切實提高慢性病的知曉率、治療率、控制率，降低發(fā)病率、病死率、致殘率，取得顯著成效。 三明市尤溪縣和浙江省杭州市、湖南省長沙市等5個地區(qū)經(jīng)驗做法入選國家衛(wèi)健委2020年全國基層衛(wèi)生慢性病管理類典型案例。

一、主要做法

(一)

建立慢性病管理網(wǎng)絡(luò)，推進慢性病分級、分類管理

建立縣、鄉(xiāng)、村三級慢性病管理網(wǎng)絡(luò)。在縣總醫(yī)院成立高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙、肺結(jié)核4個縣域慢性病管理中心，由縣總醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院等縣級醫(yī)院相關(guān)科室主任醫(yī)師擔任中心主任、副主任，各科相關(guān)專家、護士長共同參與，負責對慢性病患者管理。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)慢性病管理站，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生負責對慢性病患者管理。在鄉(xiāng)村由鄉(xiāng)村醫(yī)生兼任慢性病管理員，負責對慢性病患者管理。

(二)

建立患者健康檔案，實施分標管理

將高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙、肺結(jié)核等慢性病患者根據(jù)病情嚴重程度分綠標、黃標、紅標等三種色標進行服務(wù)管理。一是綠標管理。綠標患者至通過服用基本藥物，指標控制正常且沒有并發(fā)癥者。鄉(xiāng)村醫(yī)生在管理中如發(fā)現(xiàn)患者指標控制不滿意，病情變化難以控制，出現(xiàn)并發(fā)癥等情況，則將該患者改為黃標，并推送至鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病管理站。二是黃標管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病管理站醫(yī)生對黃標患者實施治療藥品調(diào)整、健康指導(dǎo)、合理用藥指導(dǎo)等健康管理服務(wù)。經(jīng)規(guī)范管理后，如患者健康指標控制在合理范圍內(nèi)，則將該患者改為綠標，并推送至相關(guān)的鄉(xiāng)村慢性病管理員；如仍無法控制相關(guān)指標，或有新的病情變化難以控制，或出現(xiàn)新的并發(fā)癥、不良反應(yīng)等高危因素，則將該患者改為紅標，并推送至縣總醫(yī)院相應(yīng)的慢性病管理中心。三是紅標管理。由縣總醫(yī)院慢性病管理中心的醫(yī)生負責紅標患者治療管理。經(jīng)規(guī)范管理后，如患者健康指標控制在合理范圍內(nèi)，則將該患者改為黃標或綠標，并推送至相應(yīng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病管理站和鄉(xiāng)村慢性病管理員。

(三)

組建健康管理服務(wù)團隊，實施分片管理

縣級慢性病管理中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病管理站分別組建由專業(yè)技術(shù)骨干、護士長及鄉(xiāng)村醫(yī)生組成的慢性病健康管理服務(wù)團隊，明確職責，分片包干，責任到人，定期駐鄉(xiāng)入村開展服務(wù)。各服務(wù)團隊通過微信群、“醫(yī)療服務(wù)云”App,為慢性病患者提供在線交流、健康教育、用藥指導(dǎo)、預(yù)約診療等服務(wù)，實現(xiàn)縣、鄉(xiāng)、村三級聯(lián)動、醫(yī)患在線互動。同時，為保護結(jié)核病、嚴重精神障礙患者私隱，服務(wù)團隊采取管理人員與患者一對一微信服務(wù)。

(四)

實施服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量雙考核，調(diào)動醫(yī)護人員積極性

制定《慢性病健康管理項目工分及績效考核辦法》，設(shè)立慢性病管理服務(wù)項目專項工分，同時考核服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量，并對臨床醫(yī)生、護理人員予以傾斜。總醫(yī)院每年拿出專項經(jīng)費，作為慢性病健康管理績效薪酬，不計入年度薪酬總額，調(diào)動廣大臨床醫(yī)生、護理人員參與慢性病健康管理的積極性和主動性。

二、進展成效

通過縣、鄉(xiāng)、村三級聯(lián)動，實施慢性病一體化管理，慢性病管理工作取得一定成效。一是管理人數(shù)逐年增加。高血壓患者已管理人數(shù)由2018年的26903人增加至2019年的28370人，糖尿病患者已管理人數(shù)由2018年的7949人增加至2019年的8559人，嚴重精神障礙患者已管理人數(shù)由2018年的1687人增加至2019年的1988人。二是規(guī)范管理率明顯提高。高血壓患者規(guī)范管理率由2018年的78.42%提高到2019年的81.51%，糖尿病患者規(guī)范管理率由2018年的76.90%提高到2019年的78.30%，嚴重精神障礙患者規(guī)范管理率由2018年的84.49%提高到2019年的85.97%。

來源：委基層處、健康三明