新《佛山市職工生育保險待遇經(jīng)辦規(guī)程》于2022年8月起正式實施，優(yōu)化多項辦理手續(xù)哺乳期婦女營養(yǎng)食譜，方便廣大參保職工更好地享受生育保險待遇

　　新《佛山市職工生育保險待遇經(jīng)辦規(guī)程》于2022年8月起正式實施，優(yōu)化多項辦理手續(xù)哺乳期婦女營養(yǎng)食譜，方便廣大參保職工更好地享受生育保險待遇。詳見正文。

　　為規(guī)范佛山市職工生育保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦標準和管理服務(wù)工作，根據(jù)《廣東省職工生育保險經(jīng)辦規(guī)程(試行)》(粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕4號)《佛山市職工生育保險管理辦法》(佛府辦〔2022〕11號)《社會保險行政爭議處理辦法》(13號令)《廣東省人民政府關(guān)于公布省政府設(shè)定的證明事項取消目錄的通知》(粵府〔2018〕125號)及《廣東省醫(yī)療保障關(guān)于印發(fā)廣東省基本醫(yī)療保障省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程(試行)的通知》(粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕5號)等法律法規(guī)的相關(guān)要求，在省職工生育保險經(jīng)辦規(guī)程基礎(chǔ)上細化佛山市經(jīng)辦規(guī)則，制定本規(guī)程。

　　第一條符合享受佛山市生育保險待遇的參保人，在佛山市定點醫(yī)療機構(gòu)中選定一家定點醫(yī)療機構(gòu)作為享受產(chǎn)前檢查待遇的定點醫(yī)療機構(gòu)，并到該醫(yī)療機構(gòu)指定窗口填寫《職工生育保險產(chǎn)前檢查醫(yī)療機構(gòu)定點表》(附件1)辦理產(chǎn)前檢查選點(以下簡稱選點)手續(xù)哺乳期婦女營養(yǎng)食譜，從申辦之日起生效。

　　第二條申請異地就醫(yī)享受生育醫(yī)療費用待遇的參保人，需在懷孕后(包括需要終止妊娠的)或施行計劃生育手術(shù)前填報《廣東省異地就醫(yī)生育保險登記備案表》(附件3)，到參保所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或通過線上渠道辦理生育異地就醫(yī)備案和產(chǎn)前檢查選點手續(xù)，經(jīng)核準后，自申辦之日起生效。

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人員確認資料齊備并經(jīng)復(fù)核無誤后，打印《生育備案登記打印單》交予參保人;資料不齊或有誤的，需告知參保人待補正資料。

　　第三條職工因病情需要需轉(zhuǎn)診到其他定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)檢的，由原產(chǎn)前檢查選點醫(yī)療機構(gòu)填寫《佛山市基本醫(yī)療、生育保險轉(zhuǎn)診備案表》(附件4)為其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并打印《本地轉(zhuǎn)院登記信息》(附件5)交予參保人。轉(zhuǎn)診有效期由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)確定，有效期內(nèi)結(jié)算均有效。

　　第四條職工因其他個人原因需變更產(chǎn)前檢查選點醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)到參保所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或通過線上渠道辦理產(chǎn)前檢查選點醫(yī)療機構(gòu)變更業(yè)務(wù)，填寫《佛山市職工生育保險產(chǎn)前檢查定點變更申請表》(附件6)。經(jīng)核準后，自申辦之日起生效。在醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)辦理的，由經(jīng)辦人員打印《生育備案登記打印單》交予參保人。

　　第五條參保人申辦產(chǎn)前檢查選點信息變更業(yè)務(wù)的(包括修改產(chǎn)前檢查選點生效日期、預(yù)產(chǎn)期等)，應(yīng)到參保所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)辦理并填寫《佛山市職工生育保險產(chǎn)前檢查定點變更申請表》(附件6)。經(jīng)核準后，自申辦之日起生效，由經(jīng)辦人員打印《生育備案登記打印單》交予參保人。

　　第六條已辦理市內(nèi)或異地選點手續(xù)的參保人憑醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡，在市內(nèi)或異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)接受產(chǎn)前檢查、分娩、終止妊娠或施行計劃生育手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)，在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。如入院治療的，應(yīng)在入院3個工作日內(nèi)辦理入院登記手續(xù)。結(jié)算時根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)提供的票據(jù)，結(jié)清應(yīng)由個人承擔的費用，屬于醫(yī)保基金支付的生育醫(yī)療費用由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定直接結(jié)算。

　　第七條因醫(yī)保信息系統(tǒng)異常、急診補備案等客觀原因未能直接結(jié)算的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當指引參保人員辦理補記賬手續(xù)，并原渠道退回應(yīng)由醫(yī)保基金支付的費用。

　　第八條參保人當次住院分娩哺乳期婦女營養(yǎng)食譜、終止妊娠或施行計劃生育手術(shù)后因病情需要轉(zhuǎn)院的,須按基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院核準手續(xù)。

　　已辦理異地選點且在異地分娩的參保人，其生育保險異地就醫(yī)備案有效期內(nèi)視為已經(jīng)辦理基本醫(yī)療異地就醫(yī)報備手續(xù),在有效期內(nèi)因疾病在分娩城市產(chǎn)生的住院和門診醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險已辦理異地就醫(yī)報備的規(guī)定核報。生育保險異地就醫(yī)備案有效期結(jié)束后，仍有異地就醫(yī)需求的，按基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定重新辦理備案手續(xù)。

　　第九條若分娩或終止妊娠在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)辦理入院時尚未辦理選點手續(xù)的，由就診醫(yī)療機構(gòu)為其辦理選點手續(xù)，從入院之日起生效;在市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)為其辦理選點手續(xù)，從入院之日起生效。

　　第十條生育醫(yī)療費用不能直接結(jié)算的，符合申領(lǐng)生育醫(yī)療費用零星報銷條件的參保人有以下情形之一的，可在其分娩、終止妊娠或施行計劃生育手術(shù)次日起3年內(nèi)到參保所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請零星報銷：

　　經(jīng)審核，符合支付條件的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當在接到申請之日起20個工作日內(nèi)撥付哺乳期婦女營養(yǎng)食譜，并告知辦理結(jié)果。

　　(四)符合申領(lǐng)急診、急救和搶救在非定點醫(yī)院機構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費用的參保人，還需提供描述急診情況或急救、搶救記錄的病歷等資料原件;

　　(五)符合申領(lǐng)職工未就業(yè)配偶待遇的參保人，還需提供結(jié)婚證及其配偶的以下任一未就業(yè)證明資料的原件及復(fù)印件:

　　2、配偶戶籍為本省戶籍的提供戶口簿，為外籍的提供護照，為港澳臺籍的提供通行證或內(nèi)地居住證明材料;

　　3、配偶戶籍為省外戶籍的，提供戶口簿，配偶戶籍地政府部門提供的未就業(yè)證明或失業(yè)證明或省外戶籍地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)出具的未在當?shù)貐⒓由搬t(yī)療保險或未享受生育醫(yī)療費報銷的證明。

　　第十二條參保人對已按普通門診報銷的產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用提出復(fù)查申請的，需先將普通門診報銷金額作全額退款處理后，再申請按產(chǎn)前檢查費用報銷規(guī)則核報。

　　第十三條用人單位已向其參保職工墊付生育津貼(即產(chǎn)假工資)的，可在其分娩、終止妊娠或施行計劃生育手術(shù)次日起3年內(nèi)填寫《生育保險待遇申請表》向參保所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申領(lǐng)生育津貼。經(jīng)審核，符合支付條件的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當在接到申請之日起20個工作日內(nèi)撥付，并告知辦理結(jié)果。

　　用人單位沒有對公賬戶或?qū)~戶不能使用，需劃入法人代表賬戶或其他單位賬戶的，用人單位提供情況說明并蓋章確認。

　　參保職工當次分娩、終止妊娠或施行計劃生育手術(shù)未享受生育醫(yī)療費用待遇的,需提供醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學證明材料原件。

　　第十四條職工在產(chǎn)假期間更換單位但未中斷參保繳費的，由更換前后的用人單位分別到參保所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請，分別核發(fā)生育津貼給分娩時所在用人單位及產(chǎn)假期間更換后的用人單位。其中用人單位在申領(lǐng)津貼前注銷的，還需提供原單位已注銷的證明材料的原件及復(fù)印件，由個人申領(lǐng)已注銷單位的津貼。

　　分娩時所在單位在產(chǎn)假期間或期后已注銷有承繼單位的，還需提供原單位已注銷的證明材料的原件及復(fù)印件，由其承繼單位申領(lǐng)整個產(chǎn)假期間的生育津貼。

　　第十五條有下列情況之一的，職工本人可在產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假結(jié)束后的次日起3年內(nèi)，向參保所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申領(lǐng)生育津貼：

　　(一)在職工按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)假期期間或期后，用人單位因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責令關(guān)閉、撤銷等客觀原因停止經(jīng)營而未領(lǐng)取生育津貼且無承繼單位的，職工本人填寫《生育保險待遇申請表》，并提供用人單位已注銷的證明材料的原件或復(fù)印件。

　　(二)用人單位無正當理由未墊付生育津貼的，職工本人先填寫《生育保險待遇申請表》，如符合待遇發(fā)放條件，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)向用人單位發(fā)出《佛山市個人申領(lǐng)生育津貼單位告知書》(附件8)，核實參保人產(chǎn)假工資支付情況。若核實情況與個人承諾書中所述一致，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)將在核實后20個工作日內(nèi)支付津貼款項到個人提供的賬戶中。

　　第十六條參保人申辦生育醫(yī)療費用零星報銷及單位或個人申領(lǐng)生育津貼業(yè)務(wù),符合受理條件的,醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)出具《佛山市生育保險業(yè)務(wù)受理回執(zhí)及告知》(附件9)。

　　第十七條如需申請生育醫(yī)療費用零星報銷復(fù)查或生育津貼復(fù)查，申請人自獲知報銷結(jié)果或津貼發(fā)放結(jié)果之日起60個自然日內(nèi)到參保所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)填寫《佛山市職工生育待遇復(fù)查申請書》(附件10)辦理待遇復(fù)查業(yè)務(wù)，并視實際情況提供醫(yī)學證明等其他輔證資料。

　　第十八條如需申請定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場結(jié)算生育醫(yī)療費用復(fù)查，申請人自現(xiàn)場結(jié)算之日起60個自然日內(nèi)到參保所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)填寫《佛山市職工生育待遇復(fù)查申請書》(附件10)辦理待遇復(fù)查業(yè)務(wù)，并提供醫(yī)院收費票據(jù)、與醫(yī)院收費票據(jù)金額及日期相符的醫(yī)療費用明細清單的原件,以及視實際情況或需進一步提供醫(yī)學證明等其他輔證資料。

　　第十九條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)受理復(fù)查申請后，由經(jīng)辦工作人員在國家平臺獲取并打印結(jié)算單或生育津貼核對表產(chǎn)婦一日三餐吃什么，同時應(yīng)在20個工作日內(nèi)完成復(fù)查網(wǎng)紅零食，并出具《佛山市生育保險待遇復(fù)查告知書》(附件11)將復(fù)查結(jié)果告知申請人。

　　第二十條重新核定結(jié)果為基金多支付或不應(yīng)支付的，申請人應(yīng)在自接到醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)出具的退款通知書30個自然日內(nèi)辦理退款手續(xù)。逾期不辦理退款手續(xù)的，將依法處理。

　　重新核定結(jié)果為基金少支付的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在自復(fù)查業(yè)務(wù)審核后20個工作日內(nèi)將少支付的基金發(fā)放至參保人的社會保障卡金融賬戶。

　　申請人對經(jīng)辦機構(gòu)的復(fù)查結(jié)果不服，或者經(jīng)辦機構(gòu)逾期未作出復(fù)查決定的，申請人可以向?qū)俚匦姓?fù)議機關(guān)申請行政復(fù)議。申請人在經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)查該具體行政行為期間申請行政復(fù)議的，經(jīng)辦機構(gòu)的復(fù)查程序終止。

　　第二十一條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)支付異常的，申請人應(yīng)配合醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)進行待遇復(fù)查。定點醫(yī)療機構(gòu)支付出錯的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配合醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)進行待遇復(fù)查。

　　第二十二條關(guān)于生育保險業(yè)務(wù)，在定點醫(yī)療機構(gòu)申請辦理的業(yè)務(wù)，由定點醫(yī)療機構(gòu)核查待遇申領(lǐng)人員的計劃生育情況。

　　在醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理的業(yè)務(wù)，由參保人所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)核查待遇申領(lǐng)人員的計劃生育情況。

　　核查人員通過國家或省有關(guān)部門數(shù)據(jù)共享平臺進行核查，如無發(fā)現(xiàn)違反國家計劃生育政策，打印相關(guān)信息存檔，進行業(yè)務(wù)辦理;如核查發(fā)現(xiàn)其違反國家計劃生育政策，統(tǒng)籌基金不予支付，由參保所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)進行處理。

　　第二十三條參保人申領(lǐng)生育津貼時分娩方式申報為難產(chǎn)的，若參保人當次分娩或終止妊娠、施行計劃生育手術(shù)已享受生育醫(yī)療費用待遇的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員可通過國家醫(yī)療保障信息平臺的結(jié)算信息或生育醫(yī)療費用明細進行核查;若參保人當次分娩或終止妊娠、施行計劃生育手術(shù)未享受生育醫(yī)療費用待遇的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員可通過其提供的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學證明材料進行核查。

　　第二十四條現(xiàn)已在廣東省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)實現(xiàn)全程網(wǎng)辦方式辦理的生育保險業(yè)務(wù)，根據(jù)網(wǎng)上申請資料進行業(yè)務(wù)辦理并打印歸檔，屬于原件核驗方式的業(yè)務(wù)，待參保人領(lǐng)取辦理結(jié)果時一并核驗申請資料原件;如所提交資料原件有誤或不齊全，告知參保人一次性補正，無法補正的撤銷業(yè)務(wù)辦理;如已發(fā)生待遇支出的，由參保人所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及時進行處理。

　　第二十五條夫妻一方或雙方為外國籍/港澳臺籍人員在境外生育的，申領(lǐng)生育津貼時還需提供結(jié)婚證明;在境內(nèi)生育的，辦理生育保險待遇相關(guān)手續(xù)時，還需提供結(jié)婚證明。

　　第二十六條參保人或用人單位對提供的資料真實性負責。當出現(xiàn)與清單就診時間不一致、費用金額不一致、姓名等基本信息與系統(tǒng)信息不相符、資料蓋章不清晰或資料不規(guī)范等情況令資料真實性存疑時，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)出具《補充材料告知書》(附件12)，參保人或用人單位應(yīng)配合重新提供資料或能證明資料真實性的材料。

　　經(jīng)查參保人此次不符合享受生育待遇的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當在20個工作日內(nèi)，將資料全部退回，并出具《佛山市生育保險待遇不予支付決定書》(附件13)

　　第二十七條辦理相關(guān)手續(xù)提供非中文證明材料的，需同步提供中文譯本，并由參保人在譯本上簽署真實性保證。

　　第二十八條因醫(yī)療保險費征收機構(gòu)原因?qū)е吕U費異常，影響參保人享受生育保險待遇的，參保人或用人單位申領(lǐng)生育保險待遇時，需向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提供醫(yī)保征收部門出具的證明材料。

　　如參保人死亡后金融賬戶已注銷的，人為其辦理零星報銷時須提供繼承人的社會保障卡或有效的銀行活期存折或借記卡原件及復(fù)印件、繼承關(guān)系公證證明原件或《繼承人承諾書》(附件14)，其報銷的醫(yī)療費用款項可劃撥至繼承人賬戶。

　　第三十條對不慎遺失醫(yī)院收費票據(jù)的參保人，經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)嚴格審核通過的，可享受生育保險待遇。審核報銷時須增加審核的資料包括:

　　加蓋醫(yī)療機構(gòu)印章的醫(yī)療費用收費票據(jù)復(fù)印件或原開出單位蓋有公章的證明(注明原來憑證的號碼、金額和內(nèi)容等，并由經(jīng)辦單位會計機構(gòu)負責人、會計主管人員和單位批準)。

　　第三十一條辦理生育保險相關(guān)手續(xù)時，非參保人本人辦理的，需提供人的醫(yī)保電子憑證或社會保障卡或有效身份證件及復(fù)印件。

　　第三十三條資料存檔。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當保存產(chǎn)前檢查定點醫(yī)療機構(gòu)選點網(wǎng)紅零食、產(chǎn)前檢查轉(zhuǎn)診等相關(guān)紙質(zhì)材料10年備查。

　　第三十四條此前本市生育保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦與本規(guī)定不一致的，以本規(guī)定為準。本規(guī)定出臺后，《佛山市職工生育保險待遇申辦規(guī)定》(佛社保〔2021) 2號)將同步廢止。本規(guī)程中所涉及相關(guān)規(guī)程如有變更或國家和省出臺新規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　第三十五條本規(guī)程自印發(fā)之日起施行，有效期至2025年12月31日。2022年7月1日至印發(fā)之日發(fā)生的生育保險待遇業(yè)務(wù)參照本規(guī)程執(zhí)行。本規(guī)程由市社會保險基金管理局、市醫(yī)療保障局負責解釋。

　　根據(jù)《中國社保法》：職工未就業(yè)配偶按照國家規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇，如陰式分娩1500元、剖宮產(chǎn)及雙胎以上妊娠分娩3000元的一次性生育醫(yī)療補貼(含產(chǎn)檢)；對于男職工本人來說，可享受計劃生育手術(shù)休假和

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　　【導(dǎo)語】：新《佛山市職工生育保險待遇經(jīng)辦規(guī)程》于2022年8月起正式實施，優(yōu)化多項辦理手續(xù)，方便廣大參保職工更好地享受生育保險待遇。詳見正文。

　　為規(guī)范佛山市職工生育保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦標準和管理服務(wù)工作，根據(jù)《廣東省職工生育保險經(jīng)辦規(guī)程(試行)》(粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕4號)《佛山市職工生育保險管理辦法》(佛府辦〔2022〕11號)《社會保險行政爭議處理辦法》(13號令)《廣東省人民政府關(guān)于公布省政府設(shè)定的證明事項取消目錄的通知》(粵府〔2018〕125號)及《廣東省醫(yī)療保障關(guān)于印發(fā)廣東省基本醫(yī)療保障省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程(試行)的通知》(粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕5號)等法律法規(guī)的相關(guān)要求，在省職工生育保險經(jīng)辦規(guī)程基礎(chǔ)上細化佛山市經(jīng)辦規(guī)則，制定本規(guī)程產(chǎn)婦一日三餐吃什么。

　　第一條符合享受佛山市生育保險待遇的參保人，在佛山市定點醫(yī)療機構(gòu)中選定一家定點醫(yī)療機構(gòu)作為享受產(chǎn)前檢查待遇的定點醫(yī)療機構(gòu)，并到該醫(yī)療機構(gòu)指定窗口填寫《職工生育保險產(chǎn)前檢查醫(yī)療機構(gòu)定點表》(附件1)辦理產(chǎn)前檢查選點(以下簡稱選點)手續(xù)，從申辦之日起生效。

　　第二條申請異地就醫(yī)享受生育醫(yī)療費用待遇的參保人，需在懷孕后(包括需要終止妊娠的)或施行計劃生育手術(shù)前填報《廣東省異地就醫(yī)生育保險登記備案表》(附件3)，到參保所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或通過線上渠道辦理生育異地就醫(yī)備案和產(chǎn)前檢查選點手續(xù)，經(jīng)核準后，自申辦之日起生效。

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人員確認資料齊備并經(jīng)復(fù)核無誤后，打印《生育備案登記打印單》交予參保人;資料不齊或有誤的，需告知參保人待補正資料。

　　第三條職工因病情需要需轉(zhuǎn)診到其他定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)檢的，由原產(chǎn)前檢查選點醫(yī)療機構(gòu)填寫《佛山市基本醫(yī)療、生育保險轉(zhuǎn)診備案表》(附件4)為其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并打印《本地轉(zhuǎn)院登記信息》(附件5)交予參保人。轉(zhuǎn)診有效期由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)確定，有效期內(nèi)結(jié)算均有效。

　　第四條職工因其他個人原因需變更產(chǎn)前檢查選點醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)到參保所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或通過線上渠道辦理產(chǎn)前檢查選點醫(yī)療機構(gòu)變更業(yè)務(wù)，填寫《佛山市職工生育保險產(chǎn)前檢查定點變更申請表》(附件6)。經(jīng)核準后，自申辦之日起生效。在醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)辦理的，由經(jīng)辦人員打印《生育備案登記打印單》交予參保人。

　　第五條參保人申辦產(chǎn)前檢查選點信息變更業(yè)務(wù)的(包括修改產(chǎn)前檢查選點生效日期、預(yù)產(chǎn)期等)，應(yīng)到參保所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)辦理并填寫《佛山市職工生育保險產(chǎn)前檢查定點變更申請表》(附件6)。經(jīng)核準后，自申辦之日起生效，由經(jīng)辦人員打印《生育備案登記打印單》交予參保人。

　　第六條已辦理市內(nèi)或異地選點手續(xù)的參保人憑醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡，在市內(nèi)或異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)接受產(chǎn)前檢查、分娩網(wǎng)紅零食、終止妊娠或施行計劃生育手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)，在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。如入院治療的，應(yīng)在入院3個工作日內(nèi)辦理入院登記手續(xù)。結(jié)算時根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)提供的票據(jù)，結(jié)清應(yīng)由個人承擔的費用，屬于醫(yī)保基金支付的生育醫(yī)療費用由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定直接結(jié)算。

　　第七條因醫(yī)保信息系統(tǒng)異常、急診補備案等客觀原因未能直接結(jié)算的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當指引參保人員辦理補記賬手續(xù)哺乳期婦女營養(yǎng)食譜，并原渠道退回應(yīng)由醫(yī)保基金支付的費用。

　　第八條參保人當次住院分娩、終止妊娠或施行計劃生育手術(shù)后因病情需要轉(zhuǎn)院的,須按基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院核準手續(xù)。

　　已辦理異地選點且在異地分娩的參保人，其生育保險異地就醫(yī)備案有效期內(nèi)視為已經(jīng)辦理基本醫(yī)療異地就醫(yī)報備手續(xù),在有效期內(nèi)因疾病在分娩城市產(chǎn)生的住院和門診醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險已辦理異地就醫(yī)報備的規(guī)定核報。生育保險異地就醫(yī)備案有效期結(jié)束后，仍有異地就醫(yī)需求的，按基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定重新辦理備案手續(xù)。

　　第九條若分娩或終止妊娠在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)辦理入院時尚未辦理選點手續(xù)的，由就診醫(yī)療機構(gòu)為其辦理選點手續(xù)，從入院之日起生效;在市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)為其辦理選點手續(xù)，從入院之日起生效。

　　第十條生育醫(yī)療費用不能直接結(jié)算的，符合申領(lǐng)生育醫(yī)療費用零星報銷條件的參保人有以下情形之一的，可在其分娩、終止妊娠或施行計劃生育手術(shù)次日起3年內(nèi)到參保所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請零星報銷：

　　經(jīng)審核，符合支付條件的產(chǎn)婦一日三餐吃什么，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當在接到申請之日起20個工作日內(nèi)撥付，并告知辦理結(jié)果。

　　(四)符合申領(lǐng)急診、急救和搶救在非定點醫(yī)院機構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費用的參保人，還需提供描述急診情況或急救、搶救記錄的病歷等資料原件;

　　(五)符合申領(lǐng)職工未就業(yè)配偶待遇的參保人，還需提供結(jié)婚證及其配偶的以下任一未就業(yè)證明資料的原件及復(fù)印件:

　　2、配偶戶籍為本省戶籍的提供戶口簿，為外籍的提供護照，為港澳臺籍的提供通行證或內(nèi)地居住證明材料;

　　3、配偶戶籍為省外戶籍的，提供戶口簿，配偶戶籍地政府部門提供的未就業(yè)證明或失業(yè)證明或省外戶籍地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)出具的未在當?shù)貐⒓由搬t(yī)療保險或未享受生育醫(yī)療費報銷的證明。

　　第十二條參保人對已按普通門診報銷的產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用提出復(fù)查申請的，需先將普通門診報銷金額作全額退款處理后，再申請按產(chǎn)前檢查費用報銷規(guī)則核報。

　　第十三條用人單位已向其參保職工墊付生育津貼(即產(chǎn)假工資)的，可在其分娩、終止妊娠或施行計劃生育手術(shù)次日起3年內(nèi)填寫《生育保險待遇申請表》向參保所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申領(lǐng)生育津貼。經(jīng)審核，符合支付條件的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當在接到申請之日起20個工作日內(nèi)撥付，并告知辦理結(jié)果。

　　用人單位沒有對公賬戶或?qū)~戶不能使用，需劃入法人代表賬戶或其他單位賬戶的，用人單位提供情況說明并蓋章確認。

　　參保職工當次分娩、終止妊娠或施行計劃生育手術(shù)未享受生育醫(yī)療費用待遇的,需提供醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學證明材料原件。

　　第十四條職工在產(chǎn)假期間更換單位但未中斷參保繳費的，由更換前后的用人單位分別到參保所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請，分別核發(fā)生育津貼給分娩時所在用人單位及產(chǎn)假期間更換后的用人單位。其中用人單位在申領(lǐng)津貼前注銷的，還需提供原單位已注銷的證明材料的原件及復(fù)印件，由個人申領(lǐng)已注銷單位的津貼。

　　分娩時所在單位在產(chǎn)假期間或期后已注銷有承繼單位的，還需提供原單位已注銷的證明材料的原件及復(fù)印件，由其承繼單位申領(lǐng)整個產(chǎn)假期間的生育津貼。

　　第十五條有下列情況之一的，職工本人可在產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假結(jié)束后的次日起3年內(nèi)，向參保所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申領(lǐng)生育津貼：

　　(一)在職工按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)假期期間或期后，用人單位因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責令關(guān)閉、撤銷等客觀原因停止經(jīng)營而未領(lǐng)取生育津貼且無承繼單位的，職工本人填寫《生育保險待遇申請表》，并提供用人單位已注銷的證明材料的原件或復(fù)印件。

　　(二)用人單位無正當理由未墊付生育津貼的，職工本人先填寫《生育保險待遇申請表》，如符合待遇發(fā)放條件，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)向用人單位發(fā)出《佛山市個人申領(lǐng)生育津貼單位告知書》(附件8)，核實參保人產(chǎn)假工資支付情況。若核實情況與個人承諾書中所述一致，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)將在核實后20個工作日內(nèi)支付津貼款項到個人提供的賬戶中。

　　第十六條參保人申辦生育醫(yī)療費用零星報銷及單位或個人申領(lǐng)生育津貼業(yè)務(wù),符合受理條件的,醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)出具《佛山市生育保險業(yè)務(wù)受理回執(zhí)及告知》(附件9)。

　　第十七條如需申請生育醫(yī)療費用零星報銷復(fù)查或生育津貼復(fù)查，申請人自獲知報銷結(jié)果或津貼發(fā)放結(jié)果之日起60個自然日內(nèi)到參保所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)填寫《佛山市職工生育待遇復(fù)查申請書》(附件10)辦理待遇復(fù)查業(yè)務(wù)，并視實際情況提供醫(yī)學證明等其他輔證資料。

　　第十八條如需申請定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場結(jié)算生育醫(yī)療費用復(fù)查，申請人自現(xiàn)場結(jié)算之日起60個自然日內(nèi)到參保所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)填寫《佛山市職工生育待遇復(fù)查申請書》(附件10)辦理待遇復(fù)查業(yè)務(wù)，并提供醫(yī)院收費票據(jù)、與醫(yī)院收費票據(jù)金額及日期相符的醫(yī)療費用明細清單的原件,以及視實際情況或需進一步提供醫(yī)學證明等其他輔證資料。

　　第十九條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)受理復(fù)查申請后，由經(jīng)辦工作人員在國家平臺獲取并打印結(jié)算單或生育津貼核對表，同時應(yīng)在20個工作日內(nèi)完成復(fù)查，并出具《佛山市生育保險待遇復(fù)查告知書》(附件11)將復(fù)查結(jié)果告知申請人。

　　第二十條重新核定結(jié)果為基金多支付或不應(yīng)支付的，申請人應(yīng)在自接到醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)出具的退款通知書30個自然日內(nèi)辦理退款手續(xù)。逾期不辦理退款手續(xù)的，將依法處理。

　　重新核定結(jié)果為基金少支付的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在自復(fù)查業(yè)務(wù)審核后20個工作日內(nèi)將少支付的基金發(fā)放至參保人的社會保障卡金融賬戶。

　　申請人對經(jīng)辦機構(gòu)的復(fù)查結(jié)果不服，或者經(jīng)辦機構(gòu)逾期未作出復(fù)查決定的，申請人可以向?qū)俚匦姓?fù)議機關(guān)申請行政復(fù)議。申請人在經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)查該具體行政行為期間申請行政復(fù)議的，經(jīng)辦機構(gòu)的復(fù)查程序終止。

　　第二十一條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)支付異常的，申請人應(yīng)配合醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)進行待遇復(fù)查。定點醫(yī)療機構(gòu)支付出錯的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配合醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)進行待遇復(fù)查。

　　第二十二條關(guān)于生育保險業(yè)務(wù)，在定點醫(yī)療機構(gòu)申請辦理的業(yè)務(wù)，由定點醫(yī)療機構(gòu)核查待遇申領(lǐng)人員的計劃生育情況。

　　在醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理的業(yè)務(wù)，由參保人所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)核查待遇申領(lǐng)人員的計劃生育情況。

　　核查人員通過國家或省有關(guān)部門數(shù)據(jù)共享平臺進行核查，如無發(fā)現(xiàn)違反國家計劃生育政策，打印相關(guān)信息存檔，進行業(yè)務(wù)辦理;如核查發(fā)現(xiàn)其違反國家計劃生育政策，統(tǒng)籌基金不予支付，由參保所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)進行處理。

　　第二十三條參保人申領(lǐng)生育津貼時分娩方式申報為難產(chǎn)的，若參保人當次分娩或終止妊娠、施行計劃生育手術(shù)已享受生育醫(yī)療費用待遇的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員可通過國家醫(yī)療保障信息平臺的結(jié)算信息或生育醫(yī)療費用明細進行核查;若參保人當次分娩或終止妊娠、施行計劃生育手術(shù)未享受生育醫(yī)療費用待遇的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員可通過其提供的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學證明材料進行核查。

　　第二十四條現(xiàn)已在廣東省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)實現(xiàn)全程網(wǎng)辦方式辦理的生育保險業(yè)務(wù)，根據(jù)網(wǎng)上申請資料進行業(yè)務(wù)辦理并打印歸檔，屬于原件核驗方式的業(yè)務(wù)，待參保人領(lǐng)取辦理結(jié)果時一并核驗申請資料原件;如所提交資料原件有誤或不齊全，告知參保人一次性補正，無法補正的撤銷業(yè)務(wù)辦理;如已發(fā)生待遇支出的，由參保人所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及時進行處理。

　　第二十五條夫妻一方或雙方為外國籍/港澳臺籍人員在境外生育的，申領(lǐng)生育津貼時還需提供結(jié)婚證明;在境內(nèi)生育的，辦理生育保險待遇相關(guān)手續(xù)時，還需提供結(jié)婚證明。

　　第二十六條參保人或用人單位對提供的資料真實性負責。當出現(xiàn)與清單就診時間不一致、費用金額不一致、姓名等基本信息與系統(tǒng)信息不相符、資料蓋章不清晰或資料不規(guī)范等情況令資料真實性存疑時，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)出具《補充材料告知書》(附件12)，參保人或用人單位應(yīng)配合重新提供資料或能證明資料真實性的材料。

　　經(jīng)查參保人此次不符合享受生育待遇的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當在20個工作日內(nèi)，將資料全部退回，并出具《佛山市生育保險待遇不予支付決定書》(附件13)

　　第二十七條辦理相關(guān)手續(xù)提供非中文證明材料的，需同步提供中文譯本，并由參保人在譯本上簽署真實性保證。

　　第二十八條因醫(yī)療保險費征收機構(gòu)原因?qū)е吕U費異常，影響參保人享受生育保險待遇的，參保人或用人單位申領(lǐng)生育保險待遇時，需向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提供醫(yī)保征收部門出具的證明材料。

　　如參保人死亡后金融賬戶已注銷的哺乳期婦女營養(yǎng)食譜，人為其辦理零星報銷時須提供繼承人的社會保障卡或有效的銀行活期存折或借記卡原件及復(fù)印件、繼承關(guān)系公證證明原件或《繼承人承諾書》(附件14)，其報銷的醫(yī)療費用款項可劃撥至繼承人賬戶。

　　第三十條對不慎遺失醫(yī)院收費票據(jù)的參保人，經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)嚴格審核通過的，可享受生育保險待遇。審核報銷時須增加審核的資料包括:

　　加蓋醫(yī)療機構(gòu)印章的醫(yī)療費用收費票據(jù)復(fù)印件或原開出單位蓋有公章的證明(注明原來憑證的號碼、金額和內(nèi)容等，并由經(jīng)辦單位會計機構(gòu)負責人、會計主管人員和單位批準)。

　　第三十一條辦理生育保險相關(guān)手續(xù)時，非參保人本人辦理的，需提供人的醫(yī)保電子憑證或社會保障卡或有效身份證件及復(fù)印件。

　　第三十三條資料存檔。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當保存產(chǎn)前檢查定點醫(yī)療機構(gòu)選點、產(chǎn)前檢查轉(zhuǎn)診等相關(guān)紙質(zhì)材料10年備查。

　　第三十四條此前本市生育保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦與本規(guī)定不一致的，以本規(guī)定為準。本規(guī)定出臺后，《佛山市職工生育保險待遇申辦規(guī)定》(佛社保〔2021) 2號)將同步廢止。本規(guī)程中所涉及相關(guān)規(guī)程如有變更或國家和省出臺新規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　第三十五條本規(guī)程自印發(fā)之日起施行，有效期至2025年12月31日。2022年7月1日至印發(fā)之日發(fā)生的生育保險待遇業(yè)務(wù)參照本規(guī)程執(zhí)行。本規(guī)程由市社會保險基金管理局、市醫(yī)療保障局負責解釋。