患者，男，52歲，工人，因“顏面、雙下肢伴消瘦3月余”于2009.1.5入院。

　　患者3月余前自覺乏力不適，胃納偏差，晨起顏面明顯，傍晚時雙下肢，尿量無明顯變化，同時自覺消瘦，半年內(nèi)體重下降約5kg，略有咳嗽，咳痰不明顯，夜間出汗明顯，否認(rèn)有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等不適。患者在成都東區(qū)醫(yī)院查肝功能正常，B超提示肝、脾偏大，兩側(cè)胸腔積液，腹水，尿常規(guī)提示蛋白-到+，予抗炎等治療后無明顯好轉(zhuǎn)，并伴有氣急、腰背部酸痛等不適，2008.12.25到諸暨人民醫(yī)院，住院期間監(jiān)測體溫發(fā)現(xiàn)有低熱，每日晚間七、八點(diǎn)左右明顯，37.5-37.9℃左右，夜間出汗明顯，同時腹水常規(guī)提示W(wǎng)BC100/ul，分葉核85％，間皮10％，查胃鏡提示慢性淺表萎縮性胃炎，出血性胃炎，ANA全套陰性，腫瘤標(biāo)志物全套基本正常，血沉32mm/1h末，B超提示少量心包積液，兩側(cè)胸腔積液，腹水。腰椎MRI提示腰4/5椎間盤變性，伴輕度膨隆。患者多漿膜腔積液性質(zhì)不明，為進(jìn)一步診治，遂收住入院。病來，尚可，胃納偏差，大小便無殊，體重較年初時下降約5kg。既往史和個人史無殊。

　　入院查體：神清，生命體征平穩(wěn)，顏面部少許色素沉著，皮膚鞏膜不黃，眼瞼輕度，淺表淋巴結(jié)未及腫大，兩肺呼吸音清，心前區(qū)聽診未及病雜音，腹部平軟，未及肝脾腫大，未及壓痛反跳痛，移動性濁音+-，雙下肢無明顯水腫，雙側(cè)巴氏癥可疑，頸抵抗可疑。

　　腰穿壓力正常，腦脊液氯129mmol/L,葡萄糖3.08mmol/L,蛋白0.48g/l；腦脊液紅細(xì)胞1/ul,白細(xì)胞1/ul；未找到隱球菌。抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（MPO、PR3）、ANA全套均陰性，免疫球蛋白和補(bǔ)體均正常范圍；甲狀腺功能正常。

　　肺部CT:兩側(cè)胸腔積液伴兩下肺膨脹不全，心影增大，心包積液。頭顱CT無殊。全腹CT檢查結(jié)果:1、肝脾腫大，腹腔及盆底積液。2、后腹膜多發(fā)淋巴結(jié)腫大，請結(jié)合臨床。請放射科會診后認(rèn)為根據(jù)患者CT片表現(xiàn)縱隔和后腹膜多發(fā)淋巴結(jié)腫大需考慮肉芽腫性改變，但縱隔、后腹膜淋巴結(jié)均較小，無法行診斷性穿刺，繼續(xù)抗結(jié)核治療，同時復(fù)查CT，對照淋巴結(jié)大小。

　　骨髓活檢提示:骨髓造血組織增生活躍伴小淋巴樣細(xì)胞反應(yīng)，免疫組化提示淋巴樣細(xì)胞CD3+,部分CD20+，為多克隆性。

　　2009.1.6起診斷性抗結(jié)核治療，同時繼續(xù)完善相關(guān)檢查，排除其它疾病。經(jīng)治療，患者體溫恢復(fù)正常，胸腹水較前有消退，但胃納減退仍明顯，逐漸出現(xiàn)血尿酸增高、肌酐增高、尿量減少，遂于2.19停吡嗪酰氨，2.23停利福平，蘇打片堿化尿液，維持電解質(zhì)平衡，對癥支持治療，但患者出現(xiàn)大量腹水，少尿，肌酐、尿素氮增高明顯，無尿，出現(xiàn)急性腎功能不全表現(xiàn)，循環(huán)不穩(wěn)定，遂于2009.3.8轉(zhuǎn)入ICU行CRRT治療。

　　從出現(xiàn)少尿開始，我們一直動員病人復(fù)查骨髓，腎穿、胃鏡等侵入性操作，患者一直不同意。在轉(zhuǎn)ICU前一天，做了PET/CT，次日報告提示為縱隔、后腹膜淋巴結(jié)腫大，代謝略增高，雙側(cè)少量胸水，大量腹水，乙狀結(jié)腸局部代謝增強(qiáng)。

　　因此，在ICU,做了床邊腸鏡，結(jié)腸一顆息肉，摘除并做了活檢，直腸一處小潰瘍，也做了活檢。

　　在ICU治療期間，持續(xù)床邊超濾，腎臟替代治療，每日放腹水，腹水增長迅速，每日需放約2000ml左右。

　　患者，中老年男性，以消耗狀態(tài)緩慢起病，低熱，多發(fā)淋巴結(jié)腫大，消瘦，首先考慮結(jié)核，其次考慮其他能引起多發(fā)淋巴結(jié)腫大的疾病如結(jié)節(jié)病，自身免疫系統(tǒng)疾病方面，患者在外院，我院兩次，期間外送省人民醫(yī)院一次，ANA全套均，ANCA兩次均陰性，依據(jù)不足。還有一塊，就是腫瘤，我們一直未能徹底排除，在PET檢查前，我們一直試圖尋找腫瘤依據(jù)，最終PET也沒有提示明顯的實體腫瘤表現(xiàn)。

　　這里我們注意到一點(diǎn)，患者在診斷性抗結(jié)核前期，應(yīng)該說病情有所好轉(zhuǎn)，胸水、腹水有消退（在我院前期一直沒有穿刺，因為一直量少，曾試圖B超引導(dǎo)下穿刺，結(jié)果腹水基本積聚在盆底而難以穿刺）。那么。是不是這里的激素在起作用？而2月份開始我們激素逐漸減量，最后腹水增長迅速，病情繼續(xù)進(jìn)展？后面復(fù)查腹水一直為漏出液，腹水細(xì)胞數(shù)基本在個位數(shù)到兩位數(shù)左右。

　　補(bǔ)充體征：患者后期逐漸出現(xiàn)消瘦更明顯，顏面部、頭頸部色素沉著、伴少許脫屑。

　　補(bǔ)充檢查：2月份復(fù)查甲狀腺功能出現(xiàn)THS略高,TT3/FT3均降低，內(nèi)分泌會診考慮低T3綜合癥。復(fù)查免疫球蛋白全套提示IGG略低，C3略低，其他均正常。

　　最近真的很忙，每天回到家都希望到頭就睡，倒霉的連續(xù)幾個周末值班，衰啊。

　　因為腎功能衰竭到ICU進(jìn)行腎臟替代治療后，我們對原發(fā)病的尋找仍在繼續(xù)。

　　從頭在回顧這個患者，我們注意到患者越來越消瘦、顏面部皮膚色素沉著很明顯，且入院的時候神經(jīng)系統(tǒng)查體就提示下肢腱反射減弱，巴氏癥可疑（為此做了腰穿），復(fù)查甲狀腺功能有減退，當(dāng)時，我們想到了一個少見的疾病：POEMS綜合癥，但患者三次復(fù)查免疫球蛋白和補(bǔ)體全套沒有見到M蛋白，血清蛋白電泳也沒有M蛋白，而POEMS綜合癥最重要的就是周圍神經(jīng)病變和M蛋白。

　　為此，我們做了肌電圖，提示雙下肢周圍神經(jīng)病變存在（感覺、運(yùn)動均有異常）

　　為此，POEMS綜合癥診斷是明確的，但原發(fā)病仍應(yīng)考慮漿細(xì)胞系統(tǒng)疾病，如淋巴瘤，MM,CASTERMAN綜合癥等，但這個患者兩次骨穿沒有漿細(xì)胞病的表現(xiàn)，淺表淋巴結(jié)沒有明顯腫大，而后腹膜的淋巴結(jié)在目前大量腹水，衰竭的情況下沒有辦法活檢，無法進(jìn)一步明確。

　　（顏面，雙下肢），胃納差可能也由于胃腸道細(xì)胞間質(zhì)水腫。多漿膜腔積液（胸腔、腹腔、心包腔）可以理解成另一種形式的“”。如此眾多的表現(xiàn)，通常性質(zhì)應(yīng)為漏出液。關(guān)于漏出液的原因，由于免疫和腫瘤方面的篩查陰性，考慮是由于低蛋白血癥引起。

　　低蛋白的原因考慮為疾病消耗，腎臟丟失絕非主要原因，由于在感染、腫瘤等疾病存在時，腎小球通透性會增加，導(dǎo)致尿蛋白陽性。

　　那么，引起慢性消耗，低蛋白，低熱，乏力，血沉，CRP升高的疾病常見于慢染和腫瘤。因為腫瘤指標(biāo)陰性，CT也沒見到實質(zhì)器官占位，骨穿沒有提示MM、淋巴瘤等疾病，縱隔和后腹膜淋巴結(jié)增大，可以考慮為反應(yīng)性或肉芽腫性改變，因而首先仍考慮慢染。

　　中國是結(jié)核大國，該患者首先仍考慮結(jié)核。腦脊液的改變考慮仍符合結(jié)核改變。樓主的醫(yī)院也給與抗結(jié)核治療，效果上來說可見淋巴結(jié)消退，臨床癥狀改善，從診斷性治療來看，符合結(jié)核診斷。為了進(jìn)一步診斷，我們可以行PPD、Tb-Ab、Tb-Alispot等檢查。但不知具體的治療藥物是什么，因為患者的臨床癥狀上不能完全排除非結(jié)核分支桿菌感染，聯(lián)用的藥物上可能需要有調(diào)整。

　　急性腎功能不全——病情進(jìn)展？藥物副作用？考慮為后者可能性大。我們期待樓主下一步的信息。

　　2.乏力，納差，消瘦，顏面下肢水腫，夜間盜汗，略咳嗽，查體:眼瞼水腫雙側(cè)巴氏癥可疑，頸抵抗可疑

　　3.檢查：尿蛋白+，血沉，CRP升高，腰穿壓力正常，腦脊液氯正常,葡萄糖正常,蛋白+；腦脊液紅細(xì)胞1/ul,白細(xì)胞1/ul；細(xì)菌陰性，多漿膜腔積液，自身抗體全套陰性，腫瘤系列陰性，骨髓活檢提示:骨髓造血組織增生活躍伴小淋巴樣細(xì)胞反應(yīng)，免疫組化提示淋巴樣細(xì)胞CD3+,部分CD20+，為多克隆性。

　　4抗結(jié)核治療后發(fā)熱，多漿膜腔積液見好轉(zhuǎn)，后卻出現(xiàn)大量腹水，急性腎功衰竭

　　診斷：1.感染性疾病： 乏力，消瘦，盜汗，腦脊液檢查蛋白陽性，抗結(jié)核治療起初有效。考慮結(jié)核可能性大。應(yīng)除外布氏桿菌病及

　　2.血液病：有淋巴結(jié)腫大，骨髓造血組織增生活躍伴小淋巴樣細(xì)胞反應(yīng)，免疫組化提示淋巴樣細(xì)胞CD3+,部分CD20+，為多克隆性。應(yīng)除外淋巴瘤，白血病

　　3.結(jié)締組織病：發(fā)熱，乏力，消瘦，淋巴結(jié)及肝脾大，尿蛋白陽性，多漿膜腔積液，后有急性腎功能衰竭。

　　初步感覺要從腎功能不全入手，起病就有蛋白尿，當(dāng)時有沒有查24小時尿蛋白定量以及尿四樣，血白蛋白水平如何？之后的腎功能不全，少尿，不考慮藥物性，而是疾病進(jìn)一步進(jìn)展的表現(xiàn)。

　　該患者抗結(jié)核治療后發(fā)熱，多漿膜腔積液見好轉(zhuǎn)，臨床癥狀改善，結(jié)核可能性大。

　　傷寒伴腹膜后淋巴結(jié)腫大。可有高熱，伴腹水、肝脾腫大， 外周血白細(xì)胞及血小板減少， 酷似惡性組織細(xì)胞病。

　　本病的臨床表現(xiàn)以淋巴結(jié)腫大，發(fā)熱及粒細(xì)胞減少最為常見。多為急性或亞急性起病，淋巴結(jié)腫大以頸部，腹膜后多見，其次為膠窩，多數(shù)患者均為痛性淋巴結(jié)腫大。而發(fā)熱則多表現(xiàn)為不規(guī)則熱。除此之外，多汗、乏力、關(guān)節(jié)痛、肝脾腫大、皮疹等亦能見到。在少數(shù)病例中，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，出現(xiàn)多器官系統(tǒng)受累，酷似風(fēng)濕性疾病。且本病可與SLE、Still病、混合結(jié)締組織疾病等伴發(fā)，而難于區(qū)分患者的臨床表現(xiàn)系本病所致還是伴發(fā)的疾病所引起。

　　急性腎功能不全考慮抗結(jié)核藥物引起可能性大，常用抗結(jié)核藥物均可引起急性間質(zhì)性腎炎,但以利福平為最。間斷使用,或停藥后再次使用,有時甚至是再用一個劑量的利福平，便可引起急性間質(zhì)性腎炎。臨床上常表現(xiàn)為發(fā)熱，寒戰(zhàn)，無尿或少尿型急性腎功能衰竭，停藥后腎功能可能恢復(fù)，但有時相當(dāng)緩慢，激素類藥物沒有效果。

　　風(fēng)濕性腎炎急性發(fā)作？但目前尚不能確定有風(fēng)濕病，且眾多指標(biāo)為陰性，腎臟的影像學(xué)上也沒有改變 。

　　病例主要特點(diǎn)：患者男性，52歲，慢性起病，長期低熱，慢性病容，夜間有盜汗，略咳嗽

　　檢查主要異常：多漿膜腔積液，骨髓活檢提示:骨髓造血組織增生活躍伴小淋巴樣細(xì)胞反應(yīng)，免疫組化提示淋巴樣細(xì)胞CD3+,部分CD20+，為多克隆性。

　　說說臨床上最常見的：1.結(jié)核可能性最大了，病人的臨床癥狀大多可用解釋，就不多說了，但病人目前檢查結(jié)果沒有特別有力支持結(jié)核的。

　　2.淋巴瘤 長期低熱，廣泛淋巴結(jié)腫大，淋巴瘤的可能性也很大，多次的骨髓穿刺有助于診斷。

　　2.同時還伴隨風(fēng)濕免疫性疾病,雖然化驗結(jié)果不支持,學(xué)生經(jīng)驗上還是支持風(fēng)濕免疫性疾病.

　　四 當(dāng)然還有機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和 再利用效能下降如腸道自然的生理結(jié)構(gòu)的改變.

　　和腹水生成保持水和電解質(zhì)平衡.加強(qiáng)營養(yǎng).在特殊情況下比對因治療更重要.

　　二.抗結(jié)核藥物的使用在這時會一個醫(yī)師的眼光.量和時機(jī)的把握很重要.

　　四.完善相關(guān)免疫指標(biāo)檢查.其實臨床上不一定和相關(guān)免疫指標(biāo)檢查,但是晚輩覺得還是要相信臨床醫(yī)師的眼睛,化驗結(jié)果不能說明太多問題.